II wil mijn verzekering wijzigen en kies voor de volgende aanvullende verzekering *:
Ik wil mijn verzekering wijzigen en kies voor de volgende tandartsverzekering *:
1) voor deze polis geldt medische selectie. Je krijgt een formulier thuisgestuurd met een aantal vragen.
2) daarnaast heb je ook een verplicht eigen risico van € 220,- per kalenderjaar
Ik betaal de premie per:
Ik betaal per:
Mijn bankrekeningnummer is:
Ik ben als student lid van een christelijke studentenvereniging. Naam christelijke studentenvereniging:
Correspondentienummer Informatie Beheer Groep:
Mijn werkgever heeft een overeenkomst met DVZ. Naam werkgever:
Ik ben lid van een organisatie/alliantie,
namelijk: Lidnummer:
* = verplicht veld
